授权委托书

委托人姓名：                    性别：

工作单位：

住    址：                         电话：

受委托人姓名：                  性别：

工作单位：

住    址：                         电话：

现委托                   在我与

案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人                 

年      月      日